Контакты:

(044) 362-56-42

(097) 989-30-69

(050) 842-00-51

info@orthosynthes.com.ua

Надп’ятково-п’ятковий артроерез

Артроерез — це операційна процедура, метою якої є обмеження специфічних рухів суглоба. Для артроерезу надп’ятково-п’яткового суглоба (АНППС) використовують імплантат, який встановлюють у sinus tarsi як ендопротез для обмеження надмірної еверсії надп’ятково-п’яткового суглоба (НППС). У свою чергу, це обмеження, яке перешкоджає виникненню надмірної еверсії, запобігає наслідкам артроерезу.

Ідея АНППС належить Chambers (1946 р.). Він спробував обмежити еверсію стопи шляхом видалення невеликої частини переднього виростка п’яткової кістки з кістковою пластикою дефекту. Це зменшувало обсяг рухів у НППС і сприяло установці стопи у функціональному положенні.

У 1952 р. Grice опублікував власний метод реконструкції плоскої стопи в дітей з використанням кортикального трансплантата, який установлюють у sinus tarsi. Автор назвав цю операцію «позасуглобовим» надп’ятково-п’ятковим артродезом, маючи на увазі інтактність власне суглобових поверхонь НППС. За даними літератури, цю операцію через великий ризик дегенеративного процесу надп’яткової кістки застосовують обмежено.

Незважаючи на удосконалення техніки операції та матеріалів, АНППС залишається темою дискусій, особливо це стосується віку, показань, часу проведення операції, а також допоміжних процедур.

АНППС пропонують як варіант лікування гнучкої плоскої стопи в дітей і дорослих. Гнучка плоска стопа — це доволі часта патологія, яку реєструють у 5 % населення, хоча справжня її поширеність невідома.

Гнучка плоска стопа характеризується флексійним положенням і медіальною девіацією таранної кістки, вальгусним положенням п’яткової кістки, відведенням переднього відділу стопи.

Метою АНППС є відновлення нормальних анатомічних співвідношень у суглобах заднього відділу стопи, що оптимізує статико-динамічний стереотип навантаження нижньої кінцівки.

За однією з теорій S. Roth та співавт., під час встановлення АНППС імплантату корекції досягають шляхом стимуляції пропріорецепції, що забезпечує постійний характер корекції. Завдяки методиці АНППС на стопі, яка росте, забезпечується розвиток кісток у фізіологічному положенні, що зберігається і після закриття зон росту. Згідно з даними R. L. Neadleman, використання АНППС імплантату в дорослих дозволяє отримати стабільний ефект корекції плоскої стопи.

АНППС давно отримав популярність, тому що усуває надмірну пронацію, зберігаючи доопераційну інверсію, і сприяє адаптації задньої частини стопи по відношенню до передньої під час ходіння по нерівній поверхні.

Оскільки АНППС може супроводжуватись деякими ускладненнями, важливим є дотримання показань до операції та техніки її проведення.



Показання та протипоказання

Першочерговим показанням для АНППС є структурна та симптоматична гнучка плоска стопа в дітей.

Формування симптоматичної гнучкої плоскої стопи обумовлене особливостями торсійного розвитку нижньої кінцівки. Основними симптомами є наявність плоско-вальгусної деформації стопи та біль, пов’язаний з навантаженням. Вираженість деформації обумовлює функціональний дефіцит — від помірного обмеження активних рухів до неможливості встати навшпиньки однією ногою.

Гнучка плоска стопа в дітей за відсутності скарг на біль рідко є показанням до хірургічного втручання, без адекватного лікування після шестирічного віку спонтанна корекція не відбувається.

Переважно гнучку плоску стопу в дітей лікують консервативно, у разі неефективності застосовують хірургічне лікування. На противагу цьому АНППС може бути альтернативою традиційному етапному лікуванню гнучкої плоскої стопи.

Згідно з P. M. Koning та співавт. Ідеальним для АНППС є вік дітей до 8 років, тоді як після 10 АНППС не дає довготривалого ефекту. Інші дослідники констатують, що АНППС у ранньому віці пов’язаний з ризиком виникнення порожнисто-варусної деформації

АНППС виявився корисним у випадках ригідної плоскої стопи внаслідок тарзальних конкресценцій (тарзальних зрощень — tarsal coalitions). S. Giannini зі співавт. Опублікували позитивні результати АНППС біоабсорбівними імплантатами у 20 дітей (28 стоп).

Протипоказанням до АНППС є кутові деформації колінного суглоба та ротаційні нижньої кінцівки. Потрібна обережність у разі багатоплощинних деформацій стопи, коли неможливо передбачити ефект обмеження еверсії.

Запальні захворювання суглобів стопи, системні захворювання сполучної тканини (особливо синдром гіпереластозу) належать до абсолютних протипоказань виконання АНППС.

Типи імплантатів

Існує великий вибір імплантатів для артроерезу, які Vogler розділив на три категорії, беручи за основу їх біомеханічні властивості: зміну осей НППС, блокування удару та самозамкнення (self-locking).

Імплантати, які змінюють осі, створюють вертикальніші осі НППС, цим самим лімітуючи рух у фронтальній площині — виворот назовні.

Імплантати, що блокують удар, мають платформу і стрижень, який вставляють у п’яткову кістку якраз перед задньою частиною НППС, а платформа (або наконечник) видається вперед вище, перешкоджаю- чи зміщенню латеральної частини таранної кістки.

Самозамкнений імплантат має відрізок з різь- бою, який вставляють у sinus tarsi, обмежуючи плантарне згинання і аддукцію, лімітуючи цим самим еверсію п’яткової кістки. У такого імплан- тату є багато модифікацій, але це самий поширений у використанні дизайн.

Відповідно до типу використаного матеріалу імплантати належать до певної категорії, зазвичай, їх можна розділити на три: біоабсорбівні, неабсорбівні та комбіновані. Величезну кількість абсорбівних імплантатів, які постійно використовують, створюють з полі-L-молочної (poly-L-lactic) кис- лоти чи поліетилену ультравеликої молекулярної ваги. У випадку застосування біоабсорбівних імп- лантатів немає необхідності видаляти їх за умов ушкодження ніжного sinus tarsi, як це доводиться робити у разі неабсорбівних імплантатів, однак з біоабсорбівними пов’язані додаткові ускладнення.

B. S. Giannini відзначали, що імплантати, зроблені з полі-L-молочної кислоти, втрачають цілісність через 1 рік, однак результати були хорошими впродовж 4 років післяопераційно- го спостереження.

У 1976 р. підтаранний артроерезний імплантат Сміта (STA-peg) (Wright Pharmacentical, Arlington, TN, USA) був зроблений як диск з поліетилену ульт- равеликої молекулярної ваги зі стрижнем двох роз- мірів. Його вважали пристосуванням, яке змінювало осі НППС відповідно до класифікації Vogler.

Традиційно STA-peg встановлюють в основу sinus tarsi так, щоб задня поверхня таранної кістки могла зісковзнути на дорсальну поверхню імпланта- та, що тим самим запобігає плантарному згинанню і медіальній ротації таранної кістки. STA-peg було модифіковано, коли йому додали передній нахил для збільшення блокування і зменшення медіальної ротації.

Sgarlato Labs (Los Gatos, CA, USA) пропонує схо- жу модель, яка має назву Lundeen Subtalar Implant. У цього імплантата стрижень довший і має п’ять розмірів. Це дозволяє дорсальній поверхні диска торкатися латеральної стінки надп’яткової кістки. Як вважають P. Forg, модифікація Flake може бути корисною, коли осі НППС високі, тобто за наявності плоскої стопи, яка домінує в по- перечній площині.

Окрім звичайних гвинтів, застосовують інші неабсорбівні артроерезні імплантати. Найчастіше використовують Maxwell-Brancheau Arthroereisis (MBA) (KMI, Carlsbad, CA, USA) — самозамкнений титановий імплантат у формі циліндра з канюлями та прорізями, вони дозволяють м’яким тканинам вростати всередину, що допомагає міцно закріпити імплантат. Його встановлюють на дистальній поверхні sinus tarsi. Імплантат МВА має п’ять роз- мірів (діаметр 6, 8, 9, 10 і 12 мм), що робить його зручнішим у застосуванні, ніж традиційні поліети- ленові імплантати.

Імплантат Калікса (Kalix endorthesis) (Newdeal SA, Vienne, France) складається з титанового конічного корпусу, який вставляють в інший поліетиле новий конічний. Згідно з R. Viladot та співавт. імплантат Калікса має великі переваги. Він отримав відмінні результати під час біомеханічних тестів на компресію та втомлення. Крім того, конічний корпус адаптується краще до форми sinus tarsi, ніж циліндричні імплантати, а механізм розширення і латеральні зазублини запобігають зміщенню. Імплантат Калікса затверджено адміністрацією Food і Drug (Food and Drug Administration) у 2000 р., його реалізують в США та Європі.

Інші імплантати в категорії самозамкнених — це конічний підтаранний (Conical Subtalar Implant — CSI), (Nexa Orthopedics, San Diego,CA, USA), HyProCure (GraMedica,Macomb, Mi, USA), Talar-Fit (Osteomed, Dallas, TX, USA) та Talus of Vilex (TOV) (Vilex, McMinnville, TN, USA). Імплантат CSI ви- готовлений з титану і має шість розмірів. Його було розроблено для покращення адаптації з sinus tarsi, однак немає публікацій з підтвердження цієї ідеї. Імплантат HyProCure описують як «стент, що самовстановлюється». Завдяки унікальному дизайну він має дистальний відрізок з різьбою, що дозволяє тканинам вростати швидше, ніж вони досягнуть стінок sinus tarsi, а центральна гладенька конічна частина сприяє рівномірному розподілу навантаження і слу- жить вкладкою. Голівка з пазами (нарізкою) також дозволяє тканинам вростати, забезпечуючи додат- кову стабільність. Імплантат Talar-Fit має конічну форму і округлий корпус з глибокими канавками (п’ять розмірів). Титановий конічний імплантат TOV має розміри від 8 до 18 мм.

Додаткові процедури

За показаннями багатоплощинні компоненти гнучкої плоскої стопи обумовлюють необхідність додаткових процедур.

Згинальне положення надп’яткової кістки, гіпермобільність поперечного суглоба заплесна та інверсія переднього відділу є невід’ємними супутниками гнучкої плоскої стопи. R. L. Needleman рекомендує виправляти всі деформації, від проксимальних до дистальних.

Найтиповіші додаткові рекомендовані процедури — це селективна тенотомія литкового м’яза (операції Страйєра і Сільверскйолда) та подовження ахіллова сухожилка.

Реконструкція медіальної колони стопи показана у випадках приведення плесна.

У деяких випадках L. D. Cicchinelli зі співавт. продемонстрували значну корекцію в 20 дітей (28 стоп), коли АНППС проводили одночасно з селек- тивною тенотомією литкового м’яза. У порівнянні з випадками, коли виконували лише АНППС, вико- ристання додаткової селективної тенотомії литкового м’яза давало значно кращу корекцію положення таранної кістки. Проте автори зробили висновок, що додаткова реконструкція медіальної колони стопи може зменшити корегувальну дію артроерезу.

Результати

Величина корекції та біомеханічні наслідки АНППС були темою багатьох досліджень на трупних препаратах та в клінічних серіях. У двох окремих публікаціях з досліджень на трупних препаратах були зроблені одні й ті самі висновки.

Встановлення імплантату спричинює обмеження еверсійних рухів у надп’ятково-п’ятковому суглобі.

J. C. Christensen та його колеги встановили в дослідженні на трупах зміни положення надп’яткової кістки та їх вплив на інші кістки стопи, що було підтверджено багатьма авторами.

Z. S. Husain та L. Y. Fallat кількісно встановили ступінь обмеження діапазону рухів НППС, ґрунтуючись на розмірі МВА імплантатів. Дослідники виявили, що діапазон рухів НППС зменшувався на 32,0, 44,8, 58,0, 65,5 і 76,8 % за умов використання відповідно імплантатів діаметром 6, 8, 9, 10 та 12 мм. Автори також вважають, що зміна позиції НППС з положення еверсії в положення інверсії збільшує натяг ахіллова сухожилка.

Ступінь корекції, яку досягають за допомогою артроерезу, кількісно важко встановити через виконання багатьох додаткових процедур, однак багато в чому ця корекція залежить від величини деформації до операції і від розміру застосованого імплантату.

Аналіз даних наукової літератури за останнє десятиліття показав, що корекція проявляється, головним чином, в обмеженні рухів таранної кістки в поперечній та сагітальній площинах.

Але НППС можна використовувати для реконструкції гнучкої плоскої стопи незалежно від домінуючої площини деформації.

Задовільні результати НППС складають від 81 до 90 % у дітей [11, 13, 19], від 78 до 89 % у до- рослих. B. S. Giannini та співавт. повідомили про покращення середніх показників за шкалою AOFAS на задній частині стопи з 29 балів до операції до 90 після неї в 12 пацієнтів, які перенесли резекції тарзальних конкресценцій та АНППС. Інші автори інформують про збільшення функції стопи від 82 до 90 балів.

Ускладнення

Незважаючи на опубліковані позитивні результати та нескладність встановлення імплантату, АНППС може мати ускладнення. Здебільшого вони стосуються самого імплантата, який викликає дис- комфорт чи зміщується.

У дітей, згідно з публікаціями, відсоткове співвідношення цих ускладнень складає відповідно 15,0 % та 29,6 %. У дорослих пацієнтів опубліковано дані про біль в sinus tarsi у 46 % випадків.

Здебільшого післяопераційний больовий синдром є показанням до видалення чи повторного встановлення імплантату і складає 39 % у дітей і дещо вищий відсоток у дорослих. У випадку видалення імплантату без його повторного встановлення можлива мінімальна втрата корекції. R. L. Needleman спостерігав мінімальну втрату корекції після видалення імплантатів через 8 міс.

Інші ускладнення, про які повідомляли, — це синовіти, викликані стороннім тілом, з обширною грануломатозною гігантоклітинною реакцією та внутрішньокісткові кісти в надп’ятковій кістці. T. E. Siff та W. M. Granberry описують аваскулярний некроз надп’яткової кістки через 10 років після імплантації, що був пов’язаний з реакцією на стороннє тіло (уламки поліетилену).

Серед інших ускладнень зазначають поверхневу інфекцію рани та перонеальний спазм. Неправильний вибір імплантату обумовлює гіпо- або гіперкорекцію.

Висновки

В огляді досліджено використання АНППС для лікування гнучкої плоскої стопи у дітей та дорослих. Незважаючи на високу частоту болю в sinus tarsi, АНППС продовжує залишатись альтернати- вою резекціям та артродезам заднього відділу стопи. Разом з тим, публікації про віддалені результати АНППС поодинокі і не дають можливості оцінити ефективність цієї операції через тривалий час.



Загрузить статью полностью


Партнеры:
Контакты:

(044) 362-56-42

(097) 989-30-69

(050) 842-00-51

info@orthosynthes.com.ua

Copyright © Ортосинтез 2016 Все права защищены